Wat we wel en niet weten over het coronavirus

Superspreaders of superspreading events?

Anna Dijkman

Wat we wel en niet weten over het coronavirus

Het nieuwe coronavirus houdt de wereld al maanden in zijn greep. Toch heeft het nog lang niet al zijn geheimen prijsgegeven. We zetten een aantal vraagstukken op een rij.

In het kort

Veel mensen worden ernstig ziek door een overmatige reactie van het immuunsysteem op het virus.

Het aanhouden van klachten na ziekte kan ook optreden bij andere virusinfecties.

Exacte cijfers zijn er nog niet, maar de dodelijkheid van het virus 

wordt geschat tussen de 0,1 en 1%.

1. Waarom wordt iemand ziek?

Virussen hebben andere cellen nodig om zich te vermenigvuldigen. Ze nemen daarvoor de productiefaciliteit van lichaamscellen over en leggen zichzelf onder de kopieermachine. Deze nieuwe virusdeeltjes infecteren dan weer andere cellen (die deze vijandige overname meestal niet overleven).

Meestal wordt het immuunsysteem van het lichaam na een paar dagen wakker en gaat aan het werk om het virus uit te schakelen. Op dat moment kunnen mensen symptomen krijgen zoals hoesten en koorts. Bij ernstig zieke patiënten is het coronavirus zelf vaak niet meer het probleem: het lichaam lijdt onder de gevolgen van een overreactie van het immuunsysteem.

'Het is een beetje alsof de brandweer met groot materieel uitrukt bij een klein brandje', legt hoogleraar immunologie Ger Rijkers van University College Roosevelt in Middelburg uit. 'Bij het blussen ontstaat er dan ook schade aan de huizen die niet in brand staan.'

Een sterk immuunsysteem betekent dus niet zozeer een krachtige respons maar vooral een adequate. Uit een Chinese studie onder 37 asymptomatische patiënten bleek bij een groot deel op CT-scans wel degelijk afwijkingen of ontstekingen in de longen te zien. De reactie van het immuunsysteem leek alleen een stuk zwakker te zijn dan bij mensen die wel symptomen hadden.

Ook mensen met onderliggende aandoeningen zoals diabetes en obesitas hebben last van een overmatig werkend immuunsysteem. Rijkers: 'Het vetweefsel veroorzaakt een voortdurende zogeheten laaggradige ontsteking. Daardoor staat het immuunsysteem altijd een beetje aan. Als daar dan een virusinfectie overheen komt, krijg je een overreactie van het immuunsysteem.'

‘Uit een aantal studies bleken mensen die erg ziek werden van covid-19 veel immunologische geheugencellen te hebben en weinig naïeve cellen’

Waarom de ziekte vooral bij ouderen toeslaat en kinderen nauwelijks raakt, is nog niet helemaal duidelijk. Rijkers: 'Een theorie is dat ouderen al met veel virussen in aanraking zijn geweest en dat daardoor het geheugen van het immuunsysteem als het ware vol zit.' Er zijn minder 'ongeprogrammeerde' cellen om in te zetten tegen nieuwe virussen. 'Het is moeilijk te bewijzen, maar uit een aantal studies bleken mensen die erg ziek werden van covid-19 veel immunologische geheugencellen te hebben en weinig naïeve cellen zoals dat heet.'

Toch kunnen ook jonge, gezonde mensen ernstig ziek worden, erkent Rijkers. 'Ieder mens kan een zwakke plek in zijn immuunsysteem hebben. Wie dat zijn, is helaas niet altijd te voorspellen.'

2. Is er blijvende schade?

Ook als het lichaam het virus heeft uitgeschakeld is de ziekte nog niet voor iedereen afgelopen. In een Italiaanse studie rapporteerde bijna 90% van een groep van 143 patiënten een maand na ontslag uit het ziekenhuis nog klachten. Vermoeidheid, benauwdheid, gewrichtspijn en pijn op de borst werden het meest genoemd. Slechts een klein deel van hen had op de ic gelegen.

Uit ander onderzoek blijkt dat patiënten ademhalingsklachten kunnen houden doordat in de longen littekenweefsel is ontstaan. Ook is bij sommige patiënten schade aan het hart te zien. Zelfs de hersenen kunnen zijn aangedaan, wat tot onder meer concentratieproblemen kan leiden.

De klachten zijn overigens niet uniek voor covid-19, zegt Menno de Jong, hoogleraar klinische virologie en afdelingshoofd medische microbiologie van het Amsterdam UMC. 'Dit zien we ook vaak na griep en andere virusinfecties. Daarbij kan ook een overreactie van het immuunsysteem optreden die tot schade leidt.' Er zijn aanwijzingen, zij het vaak anekdotisch, dat mensen zelfs na een milde infectie langdurige klachten houden.

De Jong is betrokken bij een onderzoeksgroep die al vier jaar data verzamelt over hoe het lichaam reageert op griep en andere coronavirussen. 'We zijn nu bezig een vergelijking te doen waar de verschillen en overeenkomsten liggen. Dat leidt hopelijk tot nieuwe inzichten.'

3. Hoe dodelijk is het virus?

De coronateller van de Johns Hopkins University staat op meer dan 18 miljoen besmettingen en ruim 700.000 doden wereldwijd. Dat zou betekenen dat bijna 4% van de patiënten overlijdt. Alleen: zowel het aantal besmettingen als het aantal doden ligt in werkelijkheid hoger. Hoeveel hoger? Niemand die het zeker weet.

De schatting van de dodelijkheid ligt nu tussen de 0,1% en de 1%, laat viroloog Marion Koopmans, hoogleraar virologie aan de Erasmus Universiteit, per mail weten. Voor exactere cijfers is het nog te vroeg. 'Hiervoor zijn studies nodig naar de totale omvang van de groep die geïnfecteerd is en de totale sterfte van diezelfde groep. Verder is een analyse nodig om in te schatten hoeveel van de (over)sterfte is toe te schrijven aan covid-19.' En dat kan pas als alle gegevens beschikbaar en geanalyseerd zijn.

4. Hoe raak je besmet?

Misschien is de belangrijkste vraag tijdens een epidemie wel hoe je precies besmet raakt. Als je dat kunt voorkomen, is het immers snel klaar met het virus. Maar helaas, het is nog onbekend hoe een besmetting precies verloopt. Het bewijs is vooral indirect: het is immers niet zo ethisch om experimenten te doen waarbij je mensen besmet met een potentieel dodelijk virus.

'Het is wel duidelijk dat verspreiding via druppels belangrijk is', zegt Koopmans. Door hoesten, niezen of (hard) praten stoot een geïnfecteerde vochtdruppels met virus uit. Hoe dichterbij je bij iemand bent, hoe groter de kans is besmet te raken. Wereldwijd ligt in de afweging van adviezen zoals afstand houden het accent op de grotere druppels, aldus Koopmans.

Over de kleinste virusdruppels - de aerosolen - is veel te doen. Aerosolen komen verder dan twee meter en blijven langer in de lucht hangen. Als zij een grote rol bij infectie spelen dan zou afstand houden minder helpen en goed ventileren bijvoorbeeld wel.

‘Het zou best kunnen dat je via aerosolen besmet raakt. Maar de vraag is of ze een grote rol spelen bij verspreiding van het virus’

'Het zou best kunnen dat je via aerosolen besmet raakt', zegt hoogleraar De Jong van het Amsterdam UMC. 'Maar de vraag is of ze een grote rol spelen bij verspreiding van het virus.' Hij denkt van niet. 'Dan waren de maatregelen minder effectief geweest en had ik ook meer besmettingen in de ziekenhuizen verwacht.' De Jong wijst er ook op dat er tot nu toe geen infectieus virus in de druppels is vastgesteld.

Een andere vraag is in hoeverre mensen zonder symptomen bijdragen aan verspreiding. De Wereldgezondheidsorganisatie wees er in juni op dat veldstudies naar asymptomatische gevallen weinig vervolgbesmettingen constateerden. Maar uit modelleringsstudies komt een ander beeld: tot bijna de helft van de verspreiding zou door mensen zonder symptomen komen.

Dit is moeilijk in de praktijk te onderzoeken, zegt ook De Jong. 'Een maatregel als afstand houden is hier overigens wel op gericht, want anders zou thuisblijven bij klachten voldoende zijn.' Ook is het niet altijd duidelijk wat onder asymptomatisch en presymptomatisch wordt verstaan. 'In sommige studies werden ook patiënten met maar één of twee symptomen daaronder geschaard. Maar dan heb je dus wel degelijk klachten.'

5. Superspreaders of superspreading events?

Van koorrepetities, religieuze diensten tot familiefeesten: veel uitbraken lijken te komen van grote bijeenkomsten waar één persoon wel tientallen anderen besmet heeft. Dit worden dan ook superspreading events genoemd en de infectiebron heet een superspreader. De vraag is nu of de vele infecties door de gelegenheid optreden of dat bepaalde individuen veel anderen kunnen besmetten?

De Jong denkt dat het een combinatie van factoren kan zijn. 'Het begint met iemand die flink geïnfecteerd is, maar nog niet ziek genoeg is om thuis te blijven. Op een feest praten mensen vaak harder. Dus iemand die geïnfecteerd is, zal ook meer virusdruppels uitscheiden die verder reiken. Vervolgens gaat het erom waar iemand is: in een kleine ruimte met veel anderen of in de buitenlucht met genoeg afstand? Dat eerste is veel risicovoller.'

FD